Dans quels cas peut-on bénéficier d'une prise en charge à 100 % par l'Assurance maladie ?
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Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre) |
Tout savoir sur la démarche
Dans certaines situations, vous n'avez pas à payer le ticket modérateur : l'Assurance maladie rembourse vos dépenses de santé à 100 % du tarif conventionnel.
Cependant, certaines dépenses peuvent rester à votre charge.
Attention : pour connaître le détail de vos dépenses remboursées par l'Assurance maladie, vous devez vous renseigner auprès de votre caisse.
Situations ouvrant droit à une prise en charge à 100%
Il s'agit notamment des traitements ou soins suivants :
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traitement pour soigner une affection inscrite sur la liste des affections de longue durée (ALD),
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traitement long et coûteux pour soigner une affection grave (hors liste ALD) ou plusieurs affections invalidantes, après accord du service médical de l'assurance maladie,
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suivi clinique et paraclinique lorsque l'état de santé d'une personne, ayant été atteinte d'une affection inscrite sur la liste des ALD, ne requiert plus aucun traitement.
Sont concernés notamment les titulaires des pensions suivantes :
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pension ou allocation versée en compensation d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle si le taux de la rente est au moins égal à 66,6 %,
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pension d'invalidité,
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pension de vieillesse substituée à une pension d'invalidité,
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pension de réversion (sous réserve de remplir les conditions d'âge et d'obtention d'une pension d'invalidité),
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pension militaire.
Sont concernés les soins suivants :
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soins pour le diagnostic et le traitement de la stérilité,
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soins pour les femmes enceintes à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse jusqu'au 12ème jour qui suit la date réelle de l'accouchement,
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hospitalisation et soins dispensés aux nouveaux-nés dans un établissement de santé durant les 30 jours suivant la naissance.
Sont concernés :
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l'hébergement en établissement d'éducation spécialisée des enfants et des adolescents handicapés,
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le transport des enfants accueillis dans les centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP),
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les soins dispensés aux enfants et adolescents victimes de sévices sexuels,
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l'interruption volontaire de grossesse (IVG) pour les mineures ne disposant pas du consentement de leur(s) parent(s).
Dépenses exclues de la prise en charge à 100 %
L'exonération du ticket modérateur ne s'applique pas aux dépenses suivantes :
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dépassements autorisés (DA) pratiqués par les médecins du secteur 1,
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partie des honoraires des praticiens du secteur 2 (honoraires libres) qui dépasse le tarif conventionnel.
Dans certains cas, les médicaments à vignette bleue et orange peuvent être exclus de l'exonération du ticket modérateur.
Fonctionnement de la prise en charge à 100 %
Vous pouvez être exonéré du ticket modérateur :
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pour l'ensemble des soins à titre permanent (cas d'un grand invalide, par exemple),
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ou pour l'ensemble des soins à titre temporaire (cas d'une femme enceinte, par exemple),
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ou exclusivement pour les dépenses en lien avec une maladie ou une affection ouvrant droit à exonération (le diabète, par exemple).
Vous pouvez être exonéré du ticket modérateur :
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uniquement pour vous-même (cas d'une hospitalisation de plus de 30 jours, par exemple),
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pour vous-même et vos ayants droit (cas du titulaire d'une rente en raison d'une maladie professionnelle, par exemple).
Informations complémentaires
Le conventionnement des médecins libéraux est organisé en 2 secteurs :
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en secteur 1, le médecin pratique les honoraires fixés dansla convention, base du remboursement par l'Assurance maladie. Il n'est pas autorisé à les dépasser sauf exceptionnellement pour exigence particulière du patient (indiqué DE sur la feuille de soins, pour dépassement exceptionnel),
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en secteur 2 , le médecin pratique des "honoraires libres". Il est autorisé à dépasser le tarifofficiel. Le montant du dépassement n'est paspris en chargepar l'Assurance maladie.
Pour en savoir plus
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Comment êtes-vous remboursé en cas d'affection de longue durée (ALD) ?
Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS)
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Frais d'hospitalisation et remboursement
Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS)
Sites Internet publics
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www.ameli.fr
Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS)
Où s'adresser ?
Par téléphone
3646 (coût d'un appel local depuis un poste fixe)
Ouvert du lundi au vendredi. Attention : les horaires varient selon votre département. En règle générale, les horaires d'ouverture sont au minimum de 8h30 à 16h.
Depuis l'étranger : +33 (0) 811 70 36 46
Informations sur les remboursements, le compte personnel, les droits, les démarches à accomplir.
Par messagerie
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Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS)
Références
  Service d'Information Publique |
